|
Приложения к методическим рекомендациям ГИБДД Часть 15Приложение N 15 к Методическим рекомендациям по организации деятельности Госавтоинспекции при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения Образец ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000 О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ "__" ________ 200_ г. "__" часов "__" минут ______________________ (место составления) Я, ______________________________________________________________, (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- фамилия имя отчество _________________________________________________________________, (дата и место рождения) проживающий(ая) ___________________________ тел. ________________, работающий(ая) ____________________________ тел. ________________, управлявший(ая) транспортным средством _______ марка ____________ тип т/с гос. рег. знак _____ VIN ______ N кузова ______ N двигателя _____, на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" _________ 200_ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения. Основания для направления на медицинское освидетельствование _____ __________________________________________________________________ (указать выявленные признаки опьянения) __________________________________________________________________ Пройти медицинское освидетельствование ________________ __________ (согласен/не (подпись) согласен) Свидетели: 1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________ адрес места жительства ________________________________________ Подпись _______________________________________________________ 2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ______________ адрес места жительства ________________________________________ Подпись _______________________________________________________ Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование ____________________________________ (в случае отказа от подписи делается соответствующая запись) Подпись должностного лица, составившего протокол _________________ Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил ____________________________________ (подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование) |